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2023年4月10日昆明恒大文化旅游城A2地块项目4号楼发生一起事故。为尽快查明事故原因，县政府于4月11日成立了“4.10事故”调查组，对事故进行调查处理。现将调查情况汇报如下。

一、事故项目概况

（一）项目单位基本情况

建设单位：云南御行中天房地产开发有限公司，法定代表人李玉祥，统一社会信用代码9153012767088989XH，注册地云南省昆明市嵩明职教基地御景新城。

总承包单位：中国水利水电第八工程局有限公司，法定代表人姜清华，统一社会信用代码91430000183761776J，注册地：长沙市天心区常青路8号，企业资质等级：建筑工程施工总承包特级，资质证书编号D143006672，安全生产许可证编号（湘）JZ安许证字﹝2004﹞000026-13（15）。

精装修承包单位：深圳市建筑装饰（集团）有限公司，法定代表人吴富贵，统一社会信用代码914403001921915256，注册地：深圳市福田区福保街道福田保税区市花路1号创凌通科技大厦A座11、12、13楼，企业资质等级：建筑装饰装修工程专业承包一级，资质证书编号D244012864，安全生产许可证编号（粤）JZ安许证字﹝2022﹞020371延。

监理单位：云南恒丰建设咨询有限公司，法定代表人潘于丰，统一社会信用代码91530000709707783N，注册地云南省昆明市滇池路田家地英茂嘉园六幢四楼。资质等级：房屋建筑工程监理甲级，资质证书编号E153004967-4/1。

劳务分包单位：深圳市合德建筑劳务公司，法定代表人彭城，统一社会信用代码：91440300MA5GTTT29G，注册地址：深圳市福田区梅林街道上梅社区梅华路北东方富苑裙楼202A。资质为施工劳务不分等级，证书编号：DL34403113。

（二）事故项目基本情况

1.项目情况：昆明恒大文化旅游城A2地块项目（以下简称此项目）位于嵩明县职教园区科四路旁，总建筑面积30.3万平方米。2019年11月21日取得施工许可证。目前主体结构施工、初装修已完成，正在开展精装修工程施工。

2.工程承包情况：2019年6月20日云南御行中天房地产开发有限公司与中国水利水电第八工程局有限公司签订《昆明恒大文化旅游城（A2项目）主体及配套建设工程施工合同》，工程内容为基础、主体、砌筑、屋面等分部工程的人工、机械、材料，合同金额3.6303亿元。不包含室内精装修施工、电梯的安装。

2021年2月24日云南御行中天房地产开发有限公司与深圳市建筑装饰（集团）有限公司签订《昆明恒大文化旅游城JC-ZJ-C1-08地块高层区1#-7#楼室内装修工程施工合同》，工程内容为室内装修，包括各区域地面、天棚、墙面的装修，入户门、室内门、室内护窗栏杆制安、卫生洁具、卫生间挂件、橱柜、地柜、开关插座面板、电线电缆、灯具的供应及安装、抽油烟、煤气炉、消毒碗柜安装等，承包方式包人工、包材料（甲供材料除外）、包机械、包损耗、包工期、包质量、包安全、包文明施工、包市场风险、包验收合格、包税金的形式承包，合同金额2253.2623万元。

2023年2月10日深圳市建筑装饰（集团）有限公司与深圳市合德建筑劳务公司签订《昆明恒大文化旅游城JC-ZJ-C1-08地块高层区1#-7#楼室内装修工程施工劳务分包合同》，劳务作业内容为：负责按云南御行中天房地产开发有限公司确认的施工图纸及相关设计变更通知对昆明恒大文化旅游城JC-ZJ-C1-08地块高层区1#-7#楼套内、首层住户大堂及电梯前室、标准层电梯间、地下室电梯厅、首层架空层精装修工程、入户门及入户门门锁安装工程、室外门廊外墙石材工程进行施工。承包方式为包工包辅料，深圳市合德建筑劳务公司自行解决施工机具，对全体施工作业人员进行安全文明施工教育。合同金额206.7145万元。

3.监理情况：2019年7月7日云南御行中天房地产开发有限公司与云南恒丰建设咨询有限公司签订《昆明恒大文化旅游城（A2项目）建设工程监理合同》，监理范围为昆明恒大文化旅游城（A2项目）建设工程全过程监理，具体以施工图或作业文本为准。监理费用412.89万元。

4.电梯情况：2021年2月26日云南御行中天房地产开发有限公司与日立电梯（中国）有限公司云南分公司签订《昆明恒大文化旅游城首期JC-ZJ-C1-08地块A5项目电梯设备安装工程合同》，合同价41.7万元。电梯已安装，无相关电梯验收材料。

二、事故发生经过和调解情况

（一）事故基本情况

死者李九钱，男，53岁，汉族，身份证号510321197011235658，四川省荣县保华镇人。2023年4月10日7：30左右，李九钱在昆明恒大文化旅游城A2项目4号楼1楼准备上楼进行电梯门边封堵工作，碰到寇继勇（寇继勇有一把从山东工地带过来的电梯钥匙），李九钱让寇继勇帮其打开电梯门（一层电梯外尚未安装电梯使用按钮）。寇继勇用电梯钥匙在电梯门一边打开电梯门后，李九钱进入电梯内，踩空掉入电梯井底部（电梯轿厢未到达）。寇继勇喊了李九钱几下，李九钱没有应答。寇继勇打电话叫了几个工友下去看，李九钱躺在地上不动，叫他名字没有反应。工友拨打120，大概10多分钟120到现场检查后，确认李九钱死亡。

（二）调解处理情况

2023年4月17日李九钱家属与深圳市合德建筑劳务公司达成赔偿调解协议，深圳市合德建筑劳务公司赔偿123万元，2023年4月17日付款80万元，2023年5月6日付款43万元。

三、事故简况

1.事故发生时间：2023年4月10日07时30分左右

2.事故发生地点：嵩明县杨林职教新城科四路昆明恒大文化旅游城A2项目4号楼一楼。

3.事故单位：深圳市合德建筑劳务公司。

4.事故类别：高坠，高度约7.5米。

5.伤亡情况：李九钱，男，53岁，汉族，身份证号510321197011235658，四川省荣县保华镇人。

四、事故原因

（一）事故直接原因

2023年4月10日07时30分左右，李九钱在寇继勇打开电梯门后，李九钱进入电梯，踩空掉入电梯井底部。

（二）事故的间接原因

1.深圳市建筑装饰（集团）有限公司施工现场隐患排查治理不到位。项目安全管理人员在排查隐患时，没有注意到工人使用未经验收的电梯存在的安全隐患，未采取相应的安全防护措施。未发现工人持有电梯钥匙。作为现场安全的主要责任单位，深圳市建筑装饰（集团）有限公司未及时发现安全隐患并进行排除。对施工现场管理和隐患排查治理不到位，是事故发生的主要原因。

2.深圳市建筑装饰（集团）有限公司施工现场管理混乱。深圳市建筑装饰（集团）有限公司与云南御行中天房地产开发有限公司签订的合同约定项目组人员是：项目经理刘永军、技术经理练炳中、安全员何乾宇，深圳市建筑装饰（集团）有限公司安排的人员是：项目经理李冬艳、安全员钱锦、施工金加林，无相关变更手续。实际现场管理人员为深圳市合德建筑劳务公司的寇坤，无相关执业资格证书。项目管理混乱的情况，是事故发生的一个原因。

3.深圳市建筑装饰（集团）有限公司安全教育培训不规范。三级安全教育不是公司、项目部、班组开展的教育，一分部资料的一级教育是刘永军开展的，二级、三级是何乾宇开展的。另一部分资料的二级是李冬艳开展的，三级是钱锦开展的。安全教育培训不规范的情况，是事故发生的一个原因。

4.深圳市建筑装饰（集团）有限公司项目经理履职不到位。项目经理刘永军、李冬艳未在现场履职，按照《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》（建质﹝2011﹞111号）第十一条的规定，项目负责人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%，并带队开展安全检查。以上两人未按要求履行相关职责，未在现场履职，带队开展安全检查次数少，未进行安全技术交底，对现场隐患排查不到位，是事故发生的一个原因。

5.深圳市建筑装饰（集团）有限公司专职安全员履职不到位、深圳市合德建筑劳务公司配备不到位。深圳市建筑装饰（集团）有限公司合同中约定的安全员为何乾宇，无施工现场安全生产日常检查记录、隐患整改相关资料，只在部分三级安全教育台账中有何乾宇的签字。安全员钱锦，自2023年2月14日开始周检，隐患排查流于形式。深圳市合德建筑劳务公司未配备安全员，按照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》的规定，劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员。深圳市合德建筑劳务公司管理人员为寇坤，无相关执业资格证书。深圳市建筑装饰（集团）有限公司专职安全员履职不到位、深圳市合德建筑劳务公司配备不到位，是事故发生的一个原因。

6.云南御行中天房地产开发有限公司管理不到位。建设单位云南御行中天房地产开发有限公司在项目管理中承担着主体责任，将装修工程违法分包给深圳市建筑装饰（集团）有限公司，对现场深圳市建筑装饰（集团）有限公司项目经理、专职安全员履职不到位及深圳市合德建筑劳务公司未配备安全员的情况未尽到督促和管理责任。云南御行中天房地产开发有限公司将电梯安装工程违法分包给日立电梯（中国）有限公司云南分公司，并约定在电梯竣工验收、办妥移交手续前，建设单位不得使用电梯。建设单位云南御行中天房地产开发有限公司对深圳市建筑装饰（集团）有限公司、电梯管理不到位，是事故发生的另一个原因。

7.云南恒丰建设咨询有限公司监理不到位。根据《昆明恒大文化旅游城（A2项目）建设工程监理合同》及云南恒丰建设咨询有限公司提供的监理规划、监理细则，装修施工在云南恒丰建设咨询有限公司的监理范围内。未查到“在装修工程开工前，云南御行中天房地产开发有限公司将云南恒丰建设咨询有限公司监理的范围、内容和权限及总监理工程师的姓名书面通知深圳市建筑装饰（集团）有限公司”的相关资料。根据项目总建筑面积34.4万元平方米，按照《项目监理机构人员配置标准》，应配备总监1名，专业监理6-9名，监理员8-12名，合计15-22名。云南恒丰建设咨询有限公司在昆明恒大文化旅游城（A2项目）建设工程配备的人员为总监沈文雄，专业监理为邹荣、邓贵斌、康金、唐鹏程，资料员沈继宇。监理人员配备不到位。云南恒丰建设咨询有限公司未对云南御行中天房地产开发有限公司与深圳市建筑装饰（集团）有限公司的签订的合同进行审查，对深圳市建筑装饰（集团）有限公司项目经理等关键人员进行监理不到位。项目的总监理工程师沈文雄，未按要求组织监理例会，2023年3月2日、2023年3月29日、2023年4月4日、2023年4月10日的会议均为沈文雄补签。云南恒丰建设咨询有限公司监理不到位，是事故发生的次要原因。

8.施工总承包单位中国水利水电第八工程局有限公司在2022年7月11日与云南御行中天房地产开发有限公司、深圳市建筑装饰（集团）有限公司开展了移交工作，将项目的4、5、6、7号楼的施工场地移交给深圳市建筑装饰（集团）有限公司。中国水利水电第八工程局有限公司与云南御行中天房地产开发有限公司签订《昆明恒大文化旅游城（A2项目）主体及配套建设工程施工合同》，工程内容不包含室内精装修、电梯的施工内容。根据以上资料显示，中国水利水电第八工程局有限公司对事故的发生无明显相关责任。

9.电梯安装单位日立电梯（中国）有限公司云南分公司，按照合同约定，在电梯竣工验收、办妥移交手续前，云南御行中天房地产开发有限公司不得使用电梯。根据合同显示，日立电梯（中国）有限公司云南分公司对事故的发生无明显相关责任。

五、事故性质

经事故调查组认定：昆明恒大文化旅游城A2地块项目4号楼一楼“4.10”事故是一起一般安全责任事故。

六、事故责任划分及处理意见

（一）事故责任分析

1.死者李九钱，安全意识不强，思想麻痹大意，使用未经验收的电梯，进入电梯掉入电梯井底部，导致事故发生，在此次事故中负有主要责任。

2.深圳市建筑装饰（集团）有限公司管理混乱，项目经理不在现场履职，带队开展安全检查次数少，未进行安全技术交底，对现场隐患排查不到位。安全教育培训不规范、专职安全员履职不到位。深圳市建筑装饰（集团）有限公司对施工现场的管理混乱、隐患排查治理不到位，对事故的发生负有责任。

3.深圳市合德建筑劳务公司未按规定配备安全员。工人持有电梯钥匙，打开、使用未经验收的电梯。深圳市合德建筑劳务公司对工人管理不到位，在此次事故中负有一定责任。

4.云南御行中天房地产开发有限公司管理不到位。对现场深圳市建筑装饰（集团）有限公司人员履职及分包单位未配备安全员的情况未尽到督促和管理责任。对现场未经验收的电梯管理不到位。对事故的发生负次要责任。

5.云南恒丰建设咨询有限公司监理不到位，人员配备不够、总监履职不到位，在分包合同审查、对深圳市建筑装饰（集团）有限公司项目部人员履职方面，监理不到位，对事故的发生负有次要责任。

（二）处理意见

1.鉴于李九钱在事故中死亡，不予追究其责任。

2.深圳市建筑装饰（集团）有限公司对此次事故发生负有责任，建议由嵩明县应急管理局根据相关法律法规对深圳市建筑装饰（集团）有限公司、法人吴富贵的违法行为进行行政处罚。

3.深圳市合德建筑劳务公司对此次事故发生负有一定责任，建议由嵩明县应急管理局根据相关法律法规对深圳市合德建筑劳务公司、法人彭城的违法行为进行行政处罚。

4.云南御行中天房地产开发有限公司违法分包、管理不到位，对此次事故发生负有次要责任，建议移交县城管局对建设单位云南御行中天房地产开发有限公司进行处罚。

5.云南恒丰建设咨询有限公司监理不到位，总监履职不到位、未对专项施工方案进行审查，建议由县住建局处理。

七、事故防范整改措施

1.进一步落实企业安全生产主体责任。各参建单位要认真汲取此次事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任。要严格遵守安全生产和建筑施工的相关法律法规及规章制度；加强安全生产管理，加大安全生产投入；加强安全教育培训，提高从业人员安全生产意识；督促作业人员严格落实各项安全生产规章制度和安全操作规程到位；加大生产安全事故隐患排查治理工作，促进企业安全生产主体责任落实。

2.进一步落实首要责任制度。建设单位作为建设主体，在项目的管理过程中承担着首要责任，要严格落实相关制度和规范，进一步加强对参建单位相关制度落实的督促和要求，杜绝以包代管情况的发生。

3.强化施工现场安全管理。施工单位要认真贯彻建筑行业相关法律及相关规章制度，落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，规范用工、工程承包行为；进一步加强建设工程安全事故隐患排查治理工作，建立安全生产事故隐患治理长效机制，避免类似事故再次发生。

4.加强项目安全监理工作。监理单位要认真贯彻监理相关法律及相关规章制度，强化现场监管，严格审查分包合同，协助建设单位督促施工单位关键人员认真履职，强化现场安全检查巡查，对发现的安全事故隐患，及时要求施工单位整改。对施工单位拒不整改或者不停止施工的，应及时向有关主管部门报告，确保监理工作到位。

5.嵩明县住房和城乡建设局要认真贯彻安全生产法律法规和技术规范、标准，建立有效的安全监督管理工作机制，完善监管手段和措施，强化建筑工程安全事故隐患排查治理，加大打非治违力度，切实加强对建设、施工单位的安全生产监督管理和指导。

嵩明县人民政府“4.10事故”调查组

2023年5月7日